肝細(xì)胞癌術(shù)后隨訪和輔助治療策略

肝癌是常見的惡性腫瘤，根據(jù)全球公布的數(shù)據(jù)，肝癌的年增新發(fā)病例有84萬，居惡性腫瘤第六位，死亡率占第二位。我國是肝癌高發(fā)國家。每年新發(fā)病例達(dá)到46萬人，死亡42.2萬人，占全球病例的一半以上。

肝癌有很多致病因素，常見是乙肝病毒、丙肝病毒。長期喝酒會導(dǎo)致酒精肝硬化，營養(yǎng)過剩、糖尿病等會導(dǎo)致非酒精性肝硬化，這些都會誘發(fā)肝癌。此外，黃曲霉素、血吸蟲病也是導(dǎo)致肝癌非常重要的因素。在我們國家，最常見的還是乙肝病毒導(dǎo)致的肝癌，因?yàn)槲覈泻芏嘁腋位颊摺?/p>

肝癌的治療方法有很多，常見的包括肝切除術(shù)、肝移植術(shù)、局部消融治療、動(dòng)脈灌注化療、放療、靶向藥物治療跟免疫治療。這些方法中肝切除、移植跟局部消融可以達(dá)到根治效果的。對于中晚期肝癌不能手術(shù)的患者，可以采取姑息性治療，延長病人的壽命，改善生活質(zhì)量。

肝癌手術(shù)切除以后，五年的復(fù)發(fā)率非常高，達(dá)到50%到70%。即便是早期的肝癌，五年復(fù)發(fā)率也可以達(dá)到70%到80%，肝癌常見的轉(zhuǎn)移部位包括肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和肝外轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，主要是沿肝血管，特別是門靜脈轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移，主要是通過淋巴途徑轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)。此外，還可以通過肝靜脈，轉(zhuǎn)移到肺、腎上腺、腦、腎等。還有直接侵犯到肝表面組織，比如膈肌，甚至脫落種植形成腹腔種植灶。

肝癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)有幾方面的原因

第一、和肝癌本身高度惡性的生物學(xué)特性密切相關(guān)

因?yàn)楦伟┖苋菀装l(fā)生轉(zhuǎn)移，形成肝內(nèi)微轉(zhuǎn)移，即在你手術(shù)切割過程中，這個(gè)轉(zhuǎn)移灶已經(jīng)存在，但是目前的檢測手段，沒辦法發(fā)現(xiàn)，所以就遺漏了這些轉(zhuǎn)移灶。有些病人術(shù)后一個(gè)月兩個(gè)月，馬上就復(fù)發(fā)，都跟這個(gè)有關(guān)系。

第二、和血管微癌栓的侵犯有關(guān)

血管微癌栓的侵犯也是肝癌早期容易復(fù)發(fā)非常重要的因素。

第三、和乙肝病毒有關(guān)

在中國，這么多人容易得肝癌，主要是跟乙肝病毒有關(guān)。手術(shù)只能切掉腫瘤，治不了乙肝，乙肝會長期存在，導(dǎo)致病人以后也可能會復(fù)發(fā)肝硬化疾病基礎(chǔ)。

肝癌復(fù)發(fā)可以分為早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)。一般兩年以內(nèi)復(fù)發(fā)的，屬于早期復(fù)發(fā)。術(shù)后兩年以內(nèi)復(fù)發(fā)主要和血管微癌栓、血管侵犯、多個(gè)腫瘤、腫瘤已經(jīng)破裂出血等因素有關(guān)。術(shù)后兩年以后復(fù)發(fā)，稱為晚期復(fù)發(fā)，晚期復(fù)發(fā)和肝病背景有關(guān)，比如有乙肝、肝硬化等。

肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率非常高，術(shù)后要加強(qiáng)定期隨訪、復(fù)查，還有全程管理。這些對病人預(yù)后是非常重要的。那么術(shù)后怎么隨訪?間隔是多少?隨訪查什么東西?

一、術(shù)后復(fù)查時(shí)間

術(shù)后復(fù)查的時(shí)間可以根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)來決定，比如腫瘤破裂、癌栓等等。如果有我們提倡術(shù)后半年內(nèi)，一到兩個(gè)月或者不超過兩個(gè)月來復(fù)查一次，最好是一個(gè)月一次。術(shù)后六個(gè)月到兩年之內(nèi)，最好是兩到三個(gè)月或不要超過三個(gè)月來復(fù)查一次。兩年到五年后，主張三到六個(gè)月來復(fù)查一次，容易復(fù)發(fā)的患者建議三個(gè)月復(fù)查一次、相對比較低危的或沒有什么高危復(fù)發(fā)因素的患者，可以半年復(fù)查一次，如果患者五年以后都不復(fù)發(fā)，建議一年復(fù)查兩次。

二、復(fù)查做什么項(xiàng)目?

1、甲胎蛋白檢查

復(fù)查主要是針對腫瘤標(biāo)志物，還有肝病的情況進(jìn)行復(fù)查。甲胎蛋白是肝癌的腫瘤標(biāo)志物，是必須要檢查的，一旦檢查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白升高了，那就懷疑有沒有復(fù)發(fā)的可能。

2、肝功能檢查

患者肝功能是常規(guī)要查的，如果是乙肝患者還要檢查病毒DNA，沒有乙肝就不要查。因?yàn)镈NA可以反映病毒活動(dòng)情況，對術(shù)后用藥有指導(dǎo)意義。

3、影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查首推超聲，一般來講，如果超聲檢查沒問題就可以了。如果超聲發(fā)現(xiàn)有可疑或不敢肯定的，可以進(jìn)一步做CT或增強(qiáng)CT。如果沒有什么特殊的情況，CT一般半年復(fù)查一次，檢查CT的時(shí)候，最好連胸腹CT一起做，看看肺部有沒有轉(zhuǎn)移，很多病人是只看肝臟，肺部轉(zhuǎn)移忘了，CT檢查時(shí)候，發(fā)現(xiàn)肺部已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移了。

三、術(shù)后管理

1、科學(xué)合理飲食

患者術(shù)后提倡科學(xué)食療，營養(yǎng)要豐富、均衡，不能偏食。

2、戒煙酒

如果患者有乙肝，又繼續(xù)喝酒容易加重肝損壞，更容易誘發(fā)肝癌復(fù)發(fā)。

3、充足的睡眠

肝病患者睡眠要充足，不能熬夜。

4、適當(dāng)?shù)腻憻?/strong>

患者可以根據(jù)自己的體能狀況做一些適當(dāng)?shù)腻憻?，增?qiáng)體質(zhì)。

5、心情舒暢

患者不要有思想負(fù)擔(dān)，如果老是想著自己曾患肝癌，會產(chǎn)生很多負(fù)面情緒。

四、肝癌手術(shù)后如何治療

1、針對基礎(chǔ)疾病的治療

在中國很多肝癌都跟乙肝相關(guān)，所以手術(shù)后，乙肝、肝硬化要長期治療。

(1)乙肝

乙肝患者需要進(jìn)行抗病毒治療，術(shù)后可以吃抗纖維化的藥物，降低復(fù)發(fā)率。由于丙肝現(xiàn)在有特效藥可以根除，但是乙肝沒有，所以乙肝藥物要長期堅(jiān)持吃。

(2)肝硬化

肝硬化患者可以吃抗纖維化的藥物，然后根據(jù)患者每次復(fù)查的肝功能情況來進(jìn)行藥物調(diào)整，現(xiàn)在有很多藥物可以選擇且有效果。

2、針對腫瘤的輔助治療

手術(shù)以后腫瘤的后續(xù)治療要根據(jù)腫瘤的特性而設(shè)定，比如有血管癌栓、微血管侵犯，多個(gè)腫瘤或腫瘤做手術(shù)已經(jīng)破裂出血等。因?yàn)檫@些因素都是術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，所以要針對這些因素進(jìn)行腫瘤后續(xù)治療。

(1)肝動(dòng)脈灌注或者是栓塞化療

這個(gè)方法比較古老，但是效果比較確切，可以明確降低局部復(fù)發(fā)率，延長患者整體的生存率。這種治療要根據(jù)患者情況做，不要長期做，基本上一到兩次就可以了。

(2)靶向藥物治療

近十年來，靶向藥物在抗腫瘤方面發(fā)展是非?？斓摹Ｔ诟伟┲委煼矫嬉矔r(shí)有應(yīng)用。靶向藥物主要就是酪氨酸激酶抑制劑。目前在市面上有兩種藥物，大家都可以選擇。血管微癌栓患者可能吃靶向藥物，效果會相對好一些，但不是每個(gè)病人都會產(chǎn)生很好的效果，它也有有效率。肝癌靶向藥物有效率大概在20%到40%左右。靶向藥物治療可以降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但是靶向藥物的價(jià)格非常昂貴，而且有副作用，比如水皰、破裂、疼痛，還有血壓升高、腹瀉。

(3)免疫治療

免疫治療是目前比較熱門的。古老的免疫治療，現(xiàn)在已經(jīng)很少用了。自從免疫檢查點(diǎn)抑制劑發(fā)明以來馬上就風(fēng)靡腫瘤界，研究較多的為PD1，PDL1，而且在所有腫瘤應(yīng)用中，都發(fā)現(xiàn)它能夠起到一定的作用，但是它在肝癌中的應(yīng)用和有效率和靶向藥物是相似的。

(4)聯(lián)合治療

最可靠的還是聯(lián)合治療，即單一種方法效果有限，但是兩個(gè)方法結(jié)合起來可以起到疊加作用。比如介入加靶向、介入加免疫、靶向加免疫等等。這個(gè)主要是根據(jù)腫瘤的特性、患者的經(jīng)濟(jì)情況來選取。如果病人有微癌栓，我們主張他做靶向藥物治療。如果他經(jīng)濟(jì)情況允許，那么我們可以聯(lián)合免疫治療，效果是不錯(cuò)的。還有中醫(yī)中藥治療，中藥也在看腫瘤的過程中，也有它應(yīng)有的作用。但是我們強(qiáng)調(diào)，一定要找規(guī)范的中醫(yī)中藥，避免中藥引起肝損壞，導(dǎo)致肝功能衰竭，嚴(yán)重的會危害生命，如果肝損壞不嚴(yán)重但護(hù)肝護(hù)起來非常困難，又會耽誤腫瘤治療。這些治療的前提都是保證肝功能良好的情況下才能夠進(jìn)行，所以中醫(yī)中藥這塊要謹(jǐn)慎。

3、針對肝癌復(fù)發(fā)后的治療

(1)手術(shù)治療

肝癌復(fù)發(fā)率非常高，復(fù)發(fā)后一定要積極治療，治療方法主要是根據(jù)腫瘤的負(fù)荷來決定即腫瘤的大小、是否轉(zhuǎn)移。另外，肝功能情況是腫瘤治療的前提，肝功能不好，什么治療都不可以進(jìn)行。還有經(jīng)濟(jì)情況也會影響肝癌的治療。

有很多方法可以治療復(fù)發(fā)的肝癌，如手術(shù)切除，有些病人可以再一次開刀或者是再一次用微創(chuàng)手術(shù)把腫瘤切掉，但這有一定的適應(yīng)癥，不是每個(gè)復(fù)發(fā)病人都可以做。如果復(fù)發(fā)的病灶數(shù)目比較少，三個(gè)以內(nèi)且肝功能比較好，剩余肝的體積足夠患者使用，那么就可以做手術(shù)切除。如果切除后剩余肝的體積不夠患者使用即會出現(xiàn)肝功能衰竭，那這個(gè)手術(shù)就不能再做。

(2)局部消融治療

局部消融也可以用于術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，因?yàn)樗?chuàng)，不用再次開刀，很多病人都容易接受，但是它也有一定的適應(yīng)癥，不是每個(gè)復(fù)發(fā)病人都可以做。如果肝癌復(fù)發(fā)的數(shù)目在三個(gè)以內(nèi)的且復(fù)發(fā)病灶位于肝臟里面不在表面，做消融比較好。如果在表面，還是主張切掉。另外，腫瘤的最大直徑最好不要超過5公分，3公分以內(nèi)效果最好，5公分也可以。還有很多病人，因?yàn)橐呀?jīng)開了一次刀，叫他再開刀可能不愿意。這種病人就適合做局部消融，局部消融以后病灶沒有了，就等于再一次治愈了。

(3)肝動(dòng)脈栓塞或者是灌注化療

對一些復(fù)發(fā)性肝癌，特別是病灶很多，左右兩邊肝都復(fù)發(fā)了，沒辦法再進(jìn)行其他的根治性治療，只能采取肝動(dòng)脈栓塞或者是灌注化療，這個(gè)效果也是不錯(cuò)的。

(4)靶向藥物治療

還有靶向藥物治療，靶向藥物治療指征跟上面一樣，即腫瘤不能切掉，只能采取這些方法來控制抑制腫瘤生長，延長病人的壽命，達(dá)到人瘤共存的一個(gè)效果。

(5)免疫治療

多個(gè)病灶或同時(shí)有肝外轉(zhuǎn)移可以采取免疫治療。

(6)對癥治療

對一些復(fù)發(fā)的患者，肝功能又不行，其他方法都做不了，那只能對癥采取支持治療，如疼痛止痛、營養(yǎng)支持等。

(7)聯(lián)合治療

聯(lián)合治療的理念和輔助治療是一樣的，可以根據(jù)你的情況選擇，比如手術(shù)以后加免疫治療，手術(shù)以后加靶向藥物或者介入加靶向，靶向加免疫等等這些組合，具體的選擇方法是根據(jù)腫瘤的特性、患者的經(jīng)濟(jì)情況、肝功能等綜合來評估?？偠灾?，聯(lián)合治療的效果，應(yīng)該是優(yōu)于單個(gè)治療的方案。至于臨床中應(yīng)該要根據(jù)病人腫瘤的具體情況，還有經(jīng)濟(jì)情況，而定一個(gè)方案。